Endometriosi: terapie

di Dott. Francesco Matrullo · 31 Marzo 2020

Gli obiettivi terapeutici per le pazienti affette da endometriosi sono essenzialmente il ripristino e/o la conservazione della fertilità, l’attenuazione del dolore, la prevenzione o rallentamento della    progressione della malattia limitando la crescita delle lesioni, il miiglioramento della qualità della vita.

La scelta delle opzioni è guidata dal desiderio della paziente di una futura fertilità, dai suoi sintomi clinici, dallo stadio della malattia nonché dall’età della paziente.

La condotta di attesa può essere adottata nelle pazienti asintomatiche  o  nelle pazienti infertili con endometriosi minima o lieve, ma un crescente numero di società e linee guida , raccomanda la presa in carico precoce dei sintomi.

Il trattamento  può essere medico, chirurgico, combinato.

Terapia medica

Come già riportato nel precedente articolo l’endometriosi è una patologia estrogeno-dipendente ,che causa  un processo infiammatorio in grado di determinare irritazione delle terminazioni nervose ed aderenze ,

proliferazione  cellulare, infiltrazione dei tessuti e , relativa angiogenesi .

Essendo una  patologia cronica recidivante richiede una gestione terapeutica a lungo termine.

I presidi farmacologici oggi disponibili sono :

Antinfiammatori non steroidei (FANS):

È stato dimostrato che i FANS sono efficaci rispetto al placebo nella dismenorrea primaria, ma nell’endometriosi non mostrano un evidente beneficio;  ci sono dati limitati (solo uno studio clinico controllato randomizzato).

Contraccettivi orali

Sono largamente impiegati off-label , cioè al di fuori delle indicazioni del Ministero della Salute per l’endometriosi, sicuramente efficaci nella dismenorrea primaria, ma, non vi sono  prove di efficacia da studi clinici randomizzati nell’endometriosi.

Non tutti i tipi di dolore rispondono in modo analogo all’uso di contraccettivi orali (per es. dispareunia, dolore pelvico cronico).

Possono causare effetti avversi estrogeno- correlati (nausea, aumento di peso, ritenzione idrica, aumento del rischio tromboembolico).

Vengono largamente impiegati per ridurre il dolore associato all’endometriosi , spesso come terapia di prima linea.

La maggioranza delle pazienti trattate (60–95%) constata un sollievo dai sintomi dolorosi , ma non vi è chiarezza  sull’evoluzione della malattia.

La componente estrogenica dei COC può addirittura stimolare la progressione dell’endometriosi.

 – Progestinici

Sono ormoni sintetici con attività simile al progesterone.

La maggior parte non è stata sviluppata per il trattamento dell’endometriosi.

I progestinici trovano indicazione perché determinano una decidualizzazione  dell’endometrio , per uno spiccato effetto antinfiammatorio ed inibitorio  sulla neoangiogenesi.

I progestinici però non sono tutti uguali,sono stati proposti il medrossiprogesterone acetato ,il noretisterone acetato, i dispositivi al levonorgestrel, e ,più recentemente il dienogest.

La scarsità di dati ostacola la scelta di un progestinico rispetto all’altro.

Gli eventi avversi includono: sanguinamento irregolare e (soprattutto con i farmaci più vecchi) aumento di peso, mal di testa, acne e cambiamenti sfavorevoli del profilo lipidico.

I farmaci più nuovi si legano selettivamente ai recettori del progesterone in maniera specifica,

Le recenti linee guida  includono  il dienogest come opzione di trattamento efficace a lungo termine.

Analoghi del GnRH

Gli analoghi del GnRh inducono una menopausa farmacologica reversibi-

le, sono efficaci nella gestione dei sintomi e considerati il trattamento ‘standard’ per l’endometriosi per l’elevata efficacia, , ma, presentando effetti indesiderati ipoestrogenici, tra cui riduzione della densità minerale ossea ,il loro utilizzo solitamente, è limitato nel tempo (6 mesi).

-Danazolo e Gestrinone

Erano  utilizzati  in passato, ma , a causa degli effetti collaterali, sono stati soppiantati da farmaci più tollerati.

Sono stati proposti, ma attualmente non utilizzati su larga scala, altri presidi farmacologici quali gli agenti  inibitori dell’ angiogenesi, gli antiossidanti e gli immunomodulatori.

Terapia Chirurgica

Trova indicazione in caso di fallimento o ridotta  tolleranza alla terapia farmacologica .

Spesso compare una rapida recidiva dei sintomi all’interruzione del trattamento.

Inoltre il 30-50% delle donne con endometriosi profonda non risponde ad alcun farmaco senza considerare che la terapia farmacologica non è compatibile con il desiderio di gravidanza.

Gli obiettivi che si intende raggiungere con la chirurgia sono : recuperare il più possibile i normali rapporti anatomici, asportare o distruggere tutte le lesioni visibili, prevenire o ritardare il ripresentarsi della  malattia.

Nel caso di pazienti che desiderino una   gravidanza ,l’intervento è indicato solo per  endometriosi moderata o severa ,che alteri la        normale anatomia pelvica.

La terapia chirurgica, con approccio laparoscopico, può essere conservativa o demolitiva.

 La terapia conservativa consiste nella liberazione delle aderenze, e nell’asportazione   di impianti superficiali  peritoneali, vescicali , ureterali, del setto retto-vaginale e di cisti ovariche (endometriomi).

L’asportazione delle cisti è raccomandata per endometriomi  sopra i 4 cm. di diametro ,in donne desiderose di prole.

E’ importante la modalità di esecuzione di questo intervento, in quanto , in base alla tecnica utilizzata, si può ridurre il rischio di recidive e di interferire sulla fertilità futura della paziente(riserva ovarica).

L’endometriosi profonda invade la parete muscolare del retto nel 50% dei casi.

La resezione completa dell’endometriosi profonda richiede nel 50% dei casi una resezione della parete muscolare del retto con conseguente sutura in uno strato (resezione discoide ) e nel 20% dei casi richiede una apertura del retto e resezione anche della mucosa con sutura della parete. La resezione segmentaria bassa del retto è raramente necessaria .

La terapia chirurgica demolitiva (asportazione dell’utero e delle ovaie),trova  indicazione in presenza di sintomatologia dolorosa insensibile alla terapia farmacologica, se la paziente ha più di 40 anni e non manifesta desiderio di gravidanza.

Terapia combinata

È decisamente necessaria una terapia adiuvante , in quanto la chirurgia da sola non rappresenta una soluzione adeguata .

Infatti una  parte delle pazienti  (dal 20% al 40%) non mostra un miglioramento in seguito alla sola chirurgia conservativa.., e il rischio di ricomparsa della lesione ovarica è di circa il 10% per anno nei primi cinque anni .

Vi sono numerose evidenze di letteratura a sostegno dell’utilizzo post-chirurgico della terapia farmacologica .

In conclusione,   l’endometriosi deve essere considerata una malattia cronica che necessita di un programma di presa in carico permanente con l’obiettivo di massimizzare l’impiego del trattamento medico ed evitare procedure chirurgiche ripetute.

Pertanto è importante un approccio progressivo nella presa in carico delle pazienti con endometriosi ,in cui ad un trattamento farmacologico iniziale fa seguito l’eventuale intervento chirurgico e la successiva soppressione farmacologica postoperatoria a lungo termine.

Dott. Francesco Matrullo

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