I sanguinamenti uterini anomali

di Dott. Francesco Matrullo · 18 Maggio 2020

Affronteremo, come nei precedenti articoli, nel modo più semplice e sintetico possibile, un problema molto frequente e fonte di preoccupazioni per molte pazienti. Le perdite ematiche atipiche (AUB) rappresentano uno dei problemi più comuni in campo ginecologico. Si stima che circa il 60% di pazienti  che fanno ricorso alla consulenza ginecologica, chiedano una soluzione per i problemi legati ai disordini mestruali. Il sanguinamento atipico comporta problemi di ordine clinico, psicologico, sessuale e sociale, con un notevole impatto quindi sulla qualità di vita, richiedendo la necessità di ricorrere a trattamenti farmacologici e chirurgici.

Si calcola che nel Regno Unito circa 800000 donne l’anno si rivolgono alle strutture sanitarie per questo problema e, che, negli Stati Uniti l’Isterectomia è il secondo intervento chirurgico eseguito, in ordine di frequenza (dalle 500000 alle 600000 procedure l’anno). Negli Stati Uniti, in un recente passato , circa il 50% delle donne di età superiore ai 55 anni andavano incontro ad isterectomia, e di queste il 22% avevano come indicazione le perdite ematiche atipiche. Il sanguinamento uterino anomalo può essere acuto o cronico ed è definito anormale in regolarità,volume frequenza o durata, e si verifica in assenza di gravidanza. Viene definito acuto quando l’entità della perdita ematica è tale da richiedere un intervento immediato per prevenire ulteriori perdite . E’ cronico invece il sanguinamento dal corpo uterino, anormale per volume, regolarità o frequenza presente da almeno 6 mesi. Le anomalie del ritmo possono essere suddivise in oligomenorrea, se l’intervallo del ciclo supera i 35 giorni e polimenorrea se inferiore ai 21 giorni. Le anomalie della quantità e durata sono l’ipomenorrea se la perdita mestruale è inferiore ai 20 ml o ha una durata inferiore ai due giorni,  ipermenorrea se la durata del flusso supera i 7gg. , e menorragia se la perdita mestruale supera gli 80 ml per ciclo. Anomalie della regolarità come la metrorragia , quando la perdita ematica similmestruale, si verifica al di fuori del periodo mestruale. Lo spotting invece, è una perdita ematica scarsa al di fuori del periodo mestruale.

Le cause sono state recentemente codificate dalla Federazione internazionale di Ginecologia ed Ostetricia (FIGO) e sintetizzate con un acronimo: PALM COEIN. Le cause cosiddette strutturali o organiche sono rappresentate da Polipi; Adenomiosi, Leiomiomi , patologie Maligne ed iperplasia.(PALM)

I polipi endometriali rappresentano notoriamente una causa comune di sanguinamento irregolare sia in peri che in postmenopausa. La causa dei polipi non è ben conosciuta, ma l’esposizione agli estrogeni, in assenza o ridotta produzione di progesterone (iperestrogenismo relativo o assoluto), sembra giocare un ruolo nella patogenesi. Sono presenti anche nelle donne in trattamento con tamoxifene per tumore della mammella. Le donne obese hanno una più alta incidenza per la conversione periferica , a livello del tessuto adiposo degli androgeni in estrogeni. Spesso sono benigni, ma non vanno mai ignorati in assenza di sintomi. La menorragia è presente in circa il 12% delle donne portatrici di polipi. L’adenomiosi, come già detto in un precedente articolo, è la localizzazione a livello del muscolo uterino di focolai endometriosici e, può determinare menometrorragie. I leiomiomi,o fibromi,sono presenti nel 20-30% delle donne durante la vita riproduttiva.Il picco di incidenza si ha nella premenopausa.  Sono composti da tessuto connettivo fibroso e muscolatura liscia e sono classificati, in virtù della loro localizzazione in sottomucosi,intramurali e sottosierosi, spesso un singolo fibroma si estende in più localizzazioni. Il 95% dei fibromi sono intramurali o sottosierosi, mentre meno del 5% sono intramurali o cervicali. Circa 1/3 delle isterectomie eseguite negli stati Uniti sono da correlare alla presenza di fibromi. Patologie maligne quali il tumore dell’endometrio sono associate alla presenza di perdite ematiche atipiche, i fattori di rischio includono l’obesità, la nulliparità,la menopausa tardiva, l’utilizzo del tamoxifene,il diabete. E’ piu’ frequente nella sesta decade di vita, ma circa il 20-25% di tumori dell’endometrio insorgono prima della menopausa.Le donne affette da iperplasia dell’endometrio con atipie hanno il 25% di probabilità di sviluppare il tumore dell’endometrio nella decade successiva. Le infezioni endometriali, la tubercolosi genitale la malattia infiammatoria pelvica possono manifestarsi con anomalie del ciclo mestruale. Le cause non strutturali sono rappresentate da Coagulopatie, alterazioni dell’Ovulazione, disfunzioni Endometriali, cause  Iatrogene, Non ancora classificate (COEIN). Alterazioni della coagulazione possono essere causa di disordini mestruali. I meccanismi emostatici che controllano il sanguinamento mestruale sono complessi e coinvolgono la costrizione di arteriole miometriali ed endometriali, l’aggregazione piastrinica il ruolo dei fattori della coagulazione e del fibrinogeno. La malattia di von  Willebrand, il deficit di fattore XI, l’emofilia A o B, sono esempi di patologie ematologiche che si manifestano con perdite ematiche atipiche.Anche patologie epatiche come la cirrosi possono manifestarsi con questi sintomi a causa del ruolo chiave della funzione epatica nella coagulazione. Le anomalie dell’ovulazione sono causa del cosiddetti sanguinamenti uterini disfunzionali. Le perdite ematiche disfunzionali (DUB) rappresentano un sottogruppo di disordini del ciclo, in assenza di cause organiche genitali o extragenitali dimostrabili,la cui diagnosi viene fatta spesso per esclusione. Sono presenti nelle fasi estreme della vita riproduttiva quando sono prevalenti cicli anovulatori. Il ciclo anovulatorio comporta carenza di progesterone e conseguente sfaldamento irregolare dell’endometrio. Circa l’85% dei sanguinamenti uterini disfunzionali si verificano in cicli anovulatori sono correlati alla sindrome dell’ovaio policistico,a ipotiroidismo,iperprolattinemia,,disfunzione ipotalamica,tumori ormonosecernenti. Nel 15% dei casi, i cicli sono ovulatori ma caratterizzati da insufficenza luteale. Tra le cause iatrogene vanno citati l’uso di anticoagulanti, gli IUD al rame, una terapia estroprogestinica inadeguata. Tra le cause idiopatiche (non ancora classificate) vanno ricordate le alterazioni della sintesi delle prostaglandine ad azione vasodilatante,la ridotta espressione dell’endotelina, l’aumentata fibrinolisi, l’aumentata produzione di ossido nitrico. Come abbiamo visto le cause sono numerose e richiedono un accurato iter diagnostico al fine di offrire un’adeguata terapia. La diagnosi prevede un’accurata anamnesi, l’esame obiettivo generale e ginecologico,dosaggi ormonali,l’ecografia tranvaginale,l’isterosonografia,l’isteroscopia e l’eventuale biopsia endometriale. Obiettivo della terapia, come vedremo nel prossimo articolo,è controllare il sanguinamento acuto ed eliminare la causa ,con lo scopo di prevenire la ricorrenza del sanguinamento, considerando il desiderio della donna di preservare la fertilità.

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